知的財産管理技能士会 行

会員証再交付申請書

※太枠内の必要事項を入力の上、メールに添付してお送りください（メール送信先：ginoushikai@ip-edu.org）。

入力日（西暦）	クリックまたはタップして日付を入力してください。
フリガナ
氏 名
生年月日（西暦）	クリックまたはタップして日付を入力してください。
連 絡 先 (日中に連絡可能なところ)	電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ＠
再交付理由	該当する理由の□をクリックしてチェックを入れてください。 ☐ 紛失 ☐ 破損 ☐ 技能士資格の追加変更

■	現在保有している技能士資格

現在保有している技能士資格とその技能士番号をすべてご入力ください。

保有資格ごとに会員証へ「掲載する/しない」のいずれかの□をクリックしてチェックを入れてください。

技能士資格	技能士番号	会員証への掲載
ここをクリックして右の▼をクリックして取得している資格をリストから選択してください。	ＩＰ	☐ 掲載する ☐ 掲載しない
ここをクリックして右の▼をクリックして取得している資格をリストから選択してください。	ＩＰ	☐ 掲載する ☐ 掲載しない
ここをクリックして右の▼をクリックして取得している資格をリストから選択してください。	ＩＰ	☐ 掲載する ☐ 掲載しない
ここをクリックして右の▼をクリックして取得している資格をリストから選択してください。	ＩＰ	☐ 掲載する ☐ 掲載しない
ここをクリックして右の▼をクリックして取得している資格をリストから選択してください。	ＩＰ	☐ 掲載する ☐ 掲載しない

■	顔写真の掲載

会員証へ顔写真を「掲載する/しない」のいずれかの□をクリックしてチェックを入れてください。

☐ 掲載する ☐ 掲載しない

写真データを本申請書とともにメールに添付してお送りください。なお、写真は必ずご本人のものをお使い下さい。ご本人以外の写真を掲載されますと、刑法上の私文書偽造罪等で処罰される可能性があります。

再交付手数料のお支払い（再発行理由が「紛失」「破損」の方のみ）

交付手数料	1,500円（振込手数料はご負担ください。）
振込先	三井住友銀行 ひなぎく支店 （店番号：762） 普通 １０８４９９４
受取人名義	カナ	ザイ）チテキザイサンケンキュウキョウイクザイダン
口座名	一般財団法人知的財産研究教育財団
振込完了日	クリックまたはタップして日付を入力してください。
振込元	銀行 支店
振込人名義

受理日： 年 月 日	確認日： 年 月 日	発送日： 年 月 日

＜事務局記入欄＞

記入例 知的財産管理技能士会 行

会員証再交付申請書

※太枠内の必要事項を入力の上、メールに添付してお送りください（メール送信先：ginoushikai@ip-edu.org）。

入力日（西暦）	2018年9月10日
フリガナ	ケンテイ タロウ
氏 名	検定 太郎
生年月日（西暦）	1985年10月1日
連 絡 先 (日中に連絡可能なところ)	電話番号 03-1234-5678
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ sample＠kentei.com
再交付理由	該当する理由の□をクリックしてチェックを入れてください。 紛失 ☐ 破損 ☐ 技能士資格の追加変更

■	現在保有している技能士資格

現在保有している技能士資格とその技能士番号をすべてご入力ください。

保有資格ごとに会員証へ「掲載する/しない」のいずれかの□をクリックしてチェックを入れてください。

技能士資格	技能士番号	会員証への掲載
３級（管理業務）	ＩＰ	１	２	３	４	５	６	７	８	９	０	☐ 掲載する 掲載しない
２級（管理業務）	ＩＰ	２	３	４	５	６	７	８	９	０	１	掲載する ☐ 掲載しない
１級（特許専門業務）	ＩＰ	３	４	５	６	７	８	９	０	１	２	掲載する ☐ 掲載しない
ここをクリックして右の▼をクリックして取得している資格をリストから選択してください。	ＩＰ	☐ 掲載する ☐ 掲載しない
ここをクリックして右の▼をクリックして取得している資格をリストから選択してください。	ＩＰ	☐ 掲載する ☐ 掲載しない

■	顔写真の掲載

会員証へ顔写真を「掲載する/しない」のいずれかの□をクリックしてチェックを入れてください。

掲載する ☐ 掲載しない

写真データを本申請書とともにメールに添付してお送りください。なお、写真は必ずご本人のものをお使い下さい。ご本人以外の写真を掲載されますと、刑法上の私文書偽造罪等で処罰される可能性があります。

再交付手数料のお支払い（再発行理由が「紛失」「損傷」の方のみ）

交付手数料	1,500円（振込手数料はご負担ください。）
振込先	三井住友銀行 ひなぎく支店 （店番号：762） 普通 １０８４９９４
受取人名義	カナ	ザイ）チテキザイサンケンキュウキョウイクザイダン
口座名	一般財団法人知的財産研究教育財団
振込完了日	2018年9月7日
振込元	知財 銀行 東京 支店
振込人名義	ケンテイ タロウ

受理日： 年 月 日	確認日： 年 月 日	発送日： 年 月 日

＜事務局記入欄＞